重用黄芪治脑梗死性老年痴呆

王某，女，81岁，于2012年3月8日初诊。

患者家属代述：3月7日晚5点多，患者在家煮面条，把大量面条撒在锅外而不知，而且用手指伸进沸水锅里去搅动面条，幸亏家人发现及时，才未发生烫伤。家人立即问患者这是在干什么？患者答非所问，而且一句话重复数遍。家人感觉不正常，将患者送某县医院诊疗。脑部CT显示陈旧性多发性腔隙性脑梗死，脑萎缩。入院后，主要应用胞二磷胆碱及营养神经的药物，再加改善大脑血供的药物。刻诊：患者端坐床上，面色萎黄，目光呆滞，少神，不识周围亲人。问她现在是白天还是晚上？明明是晚上，她却答早晨。东西南北更是不能分辨。失忆、健忘全部出现。舌质淡，苔薄黄，脉沉弱无力。

此为气血虚弱之证，目得血则能视，手得血则能握，脑得血则能记忆辨识、神明。现在神不明，出现痴呆症象，脑失血养所致。必须大补气血，气血充足，脑窍得以濡养，神明方能得以恢复。

处方：生黄芪60克，红参20克，白术30克，当归20克，升麻15克，柴胡15克，白芍30克，香附15克，熟地30克，川芎10克，鸡血藤30克，野葛根30克，白芷12克，丹参30克，半夏12克，黄连9克，厚朴12克，槟榔20克，石菖蒲20克，桂枝30克，甘草10克，生姜大枣为引。14剂，水煎服，日1剂。每剂药煎取药液600毫升，分2次温服。

二诊（2012年3月27日）：患者服用上方7剂，神智基本恢复，自感疲劳，嗜睡。饭后尤感困倦，这是 “食困症”，典型的脾胃虚弱、元气大亏的表现。交流虽然顺利，但是反应还略显迟钝。脉象较前有力，仍然叁伍不调。观其服用的西药：阿司匹林、倍他乐克、尼莫地平、辛伐他汀。笔者建议除阿司匹林之外，一律停用。纳可，大便2~3天一次，便不干，但难下。这仍然是由于元气不足鼓动无力所致。分析病情好转一方面在于治疗方案正确，另一方面与治疗及时有很大关系。

处方：上方生黄芪改为120克，红参改为30克，加枳实15克，肉苁蓉30克。煎服法同上，14剂。

上方服用三剂，患者三日未能大便，出现腹胀、不欲饮食、胸中憋闷等不适症状，急忙去某医院检查，B超显示肠胀气、有液平，建议住院治疗。患者拒绝住院，电话咨询笔者。笔者思之，难道黄芪剂量过大，补之太过，导致壅滞？但方中理气下行之药也不少。笔者嘱咐患者，买30克生大黄，分三份，每剂药中加10克。然后注意观察病情变化，如有不适，尽快去医院。结果，当天晚上，继续用药，也没加大黄，大便就顺利排出。所有不适都得以缓解。

三诊（2012年4月9日）：服上方14剂后，体力精力明显好转，不再嗜睡，也不再出现“食困”。神志清晰，答问自如，反应正常。但笔者认为患者气血还未能充盈，而且还有可能出现病情的反复，或是出现脑血管的症状，或是出现心血管疾病的症状，或是出现消化道的症状（心下痞满，便秘等），但总的来说，还是元气不足所致，这也是老年患者的一个基本病机。

处方：生黄芪90克，红参20克，白术30克，当归20克，升麻15克，柴胡15克，白芍30克，香附15克，熟地30克，川芎10克，山药30克， 山萸肉10克，鸡血藤30克，野葛根30克，白芷12克，丹参30克，半夏12克，黄连9克，厚朴12克，槟榔20克，石菖蒲20克，桂枝30克，甘草10克。煎服方法同上。可以吃5剂，休息二三日，再继续服5剂，坚持服用一个月。然后再做成膏剂服用。

随访至今（2015年11月），老人仍健在，神志清晰，生活自理。

按：患者年逾八十，气血亏虚是其发病的病理基础，也是其基本病机。这类患者，往往数病缠身，按照现代医学的分类，神经系统、循环系统、消化系统、内分泌系统等都会出现问题。这时必须发挥中医特色，从整体上把握疾病的病机，并且抓住主要病机不放，守方守法，才能取得好的疗效。脑萎缩、陈旧性腔隙性脑梗死所致的痴呆属于临床难治之病。重用黄芪也是本病取效的关键。后来，患者神志、意识、记忆等功能恢复后，询问笔者是否再复查脑部CT，答曰没有必要。如果复查CT，依然是多发腔隙性脑梗死、脑萎缩。通过服用中药治疗，解剖学上的改变一般不会很明显，只不过脑组织的功能代偿能力在药物的作用下大大增强，所以脑功能得以恢复。其实，结构与功能的关系值得深入探讨。不能否定结构与功能的基础联系，但也不能唯结构论。