论治糖尿病及津亏液耗之“消渴”

　　中医临床治疗糖尿病一般按“消渴”分“三消”辨治：以烦渴多饮为主者为“上消”，多属肺热津伤，予消渴方（天花粉、黄连、生地、藕汁等）加减；以多食善饥为主者为“中消”，多属胃热炽甚，予玉女煎（石膏、知母、生地、麦冬、牛膝等）加味；以尿频量多而混浊为主者属“下消”，予金匮肾气丸加减。

　　此外，现有学者经长期临床观察诊疗认为，久患糖尿病者，多兼有不同程度的瘀血症候，主张在辨证的基础上加用或选用养血活血、温润化瘀类的方药，可以提高疗效。

　　从中医的基础理论来分析，糖尿病属饮食（主要是糖类）代谢紊乱所致的疾病，而饮食营养的代谢和输布，主要依靠脾胃的运化功能，化饮食为精微，输布精微、津液于人体各组织器官的关键是脾。《内经》中谓“津液在脾”，并称中焦脾胃有“蒸津液，化其精微”及“脾气散精”、“脾主为胃行其津液”之功能。若脾气虚弱，不仅化源不足，且无力运行输布津液、精微到各脏腑组织器官，以维持人体的正常功能，则形成“气阴两亏，燥热内生”的病机。

　　近代有些著名医家论治津亏液耗之“消渴”及糖尿病，亦多从健运脾胃为主立法制方。如被誉为北京近代4大名医之一的施金墨，以善治糖尿病著称，其用于降糖的配对主药“黄芪配山药”和“苍术配玄参”，均从健补脾气立法，其中苍术性温燥，似不适于津亏之燥渴症，但因其健运脾胃之功独宏，故用之配伍玄参以展其健脾输津之功。

　　考健脾益气以化津输津治燥渴一法实源于医圣张仲景，《伤寒论》中直清阳明燥热的主方白虎汤的方证条文有三，却无一条原文中载有“渴饮”症，但白虎加人参汤的五条原文中则均载有“渴饮”。白虎加人参汤的组成是在石膏、知母大清阳明胃热的基础上，加入人参合甘草、粳米健脾益气以化输津液、滋胃止渴，因此本方亦是《金匮》中治疗“消渴病”的主方之一。 

　　笔者在20多年前曾治疗一例以久患燥渴、多饮、多尿而消瘦为主症的糖尿病人，初用白虎合增液承气汤治疗多日而无效，后改从健脾输津、清胃润燥立法组方，却取得了很好的疗效。此法此方，余一直沿用至今，疗效比较满意。

　　基本方药：黄芪、太子参、生白术、石膏（先煎）各30克，玄参、葛根各20克，苍术、麦冬各12克，知母10克，法夏6克。

　　方解：黄芪、太子参、白术、苍术，补中益气、健脾输津，为本方主药；辅以石膏、知母清热润燥，玄参、麦冬滋阴养液；葛根升清输津以助脾，半夏祛痰降浊以和胃，共为佐使；且在大队益气滋液、清热润燥的方药中，反佐以小量半夏，可使全方滋而不腻，起到和胃助脾、转输津液的作用。

　　临床加减：烦热著而舌红苔黄者，加黄连、淡竹叶；大便秘结而腹胀苔黄者，去葛根，加大黄、厚朴、枳实；腹泻或大便稀溏者，去生白术加山药30克；脾胃虚寒者，去石膏、知母，加干姜、山药；肾阳不足者，去知母，石膏减量，选加地黄、枸杞、山茱萸、附子、肉桂、桑螵蛸等；皮肤瘙痒者，选加土茯苓、白鲜皮、苦参等。

　　病案举隅

　　彭某某，男，53岁，汉寿县一机关公务员，2008年7月2日初诊。患者诊断为“糖尿病”约1年，现口渴多饮，食欲旺，小便频而量多，夜间即要小便3~4次，大便日2~3次，质溏而不爽，烦热喜汗，皮肤瘙痒，体型魁梧而肢体困乏，舌质偏红苔黄而干，脉细数，近查空腹血糖15.6mmol／L,今早餐后约2小时查血糖21mmol／L。辨属脾虚胃热，液耗津亏。予健脾输津、清胃润燥法加减，方药：黄芪、太子参、生石膏（先煎）各30克，山药25克，玄参、葛根、土茯苓各20克，苍术12克，麦冬15克，知母、淡竹叶各10克，黄连、法夏各6克。嘱先服10剂，若有效，即在当地原方配药续服。8月6日患者来复诊，上方已连续服用30剂，自我感觉很好，烦渴多饮、尿频量多诸症明显改善，大便成形日一次，皮肤已不瘙痒，精神健旺，心情愉快，舌红苔薄白，脉细。空腹查血糖：7.9mmol／L，已趋于正常。上方去土茯苓、淡竹叶，黄连改为3克，续服21剂后，查空腹血糖：6.1 mmol／L。