糖尿病治疗焦点漫话——胰岛素强化治疗的“软着陆”（四）

　　付出和收获带来的希望与诱惑
　　
　　治疗多长时间才能恢复胰岛B细胞功能和出现“蜜月期”？1982年，有报道称：20个小时的血糖正常就可以显著改善2型糖尿病B细胞的“糖受体”功能。有人给肥胖、谷氨酸脱羧酶抗体（-）病例，用正规和中效胰岛素联合多次注射3周和3个月。使HbA1c从（13.50±4.50）％降至（7.00±1.53）％。迅速纠正高血糖治疗的第一周，B细胞功能仍然很差。但是在治疗3周后得到改善，然而3个月后没有更多的变化。胰岛素敏感性无论3周还是3个月都未得到明显的改善。这些结果提示旨在纠正糖毒性改善B细胞功能的治疗短于一周不行，但是也不需要长于3个月！最早尝试在新诊2型糖尿患者进行短期胰岛素强化治疗诱导长期病情缓解的Cerasi E教授等提到“我们并不知道是否必须住院治疗，也不知道是否用胰岛素泵治疗，但是值得强调的是这种治疗的“短期性”。“短期性”这三个字非常重要。强调短期性治疗，这是希望之所在！不少专家认为2型糖尿病患者早期胰岛素治疗是非常重要的策略。Cerasi教授在1997年说，如果他们的假设得到支持，那么现行的2型糖尿病治疗方法就需要重新修改。先驱者当时的观点，即使在今天的某些人看来也近乎“狂妄”。而近年来糖尿病强化治疗的实践说明，他们的勇敢和想象力可能正是我们所缺乏的。
　　2型糖尿病治疗中“蜜月期”的出现，给医生和患者带来很多诱惑和希望。人们不得不认真思考:初诊糖尿病的治疗要不要将“重建第一时相胰岛素分泌“作为治疗目标？
　　
　　强化治疗后低血糖——机理的探讨
　　
　　重建第一时相胰岛素分泌，就要早期实行胰岛素强化治疗，而且强化治疗效果好。但强化治疗一定会产生低血糖。强化治疗为什么会产生低血糖？
　　 我科医生做过一项研究。选10例糖尿病病程小于1年，未曾用过任何药物治疗的2型糖尿病患者。其空腹血糖大于11.10毫摩尔/升，给予胰岛素泵治疗2周。按照文献的标准，在治疗前、后分别测胰岛素的敏感性和第一时相胰岛素分泌。9例血糖正常的护士和大夫作为对照组。结果显示，强化治疗前，静脉给葡萄糖后，血糖水平可以升高到30毫摩尔/升。但是在治疗后同样经静脉给葡萄糖血糖水平明显下降，说明未用药血糖水平控制得很好。再看第一时相胰岛素分泌情况：治疗前，静脉给予葡萄糖后胰岛素分泌曲线几乎是平坦的，说明没有出现第一时相胰岛素分泌。治疗后全组第一时相胰岛素分泌均值增加了9倍。纠正高糖毒性也改变了胰岛素的敏感性。健康人每公斤体重每分钟能代谢8毫克的葡萄糖。强化治疗前的糖尿病患者每公斤体重每分钟只能代谢2毫克的葡萄糖，治疗后增加到可以代谢5毫克的葡萄糖。有些病例治疗2周以后有些糖尿病患者的胰岛素敏感性几乎和健康人一样（每公斤体重每分钟葡萄糖代谢达到了7毫克）。
　　
　　低血糖伴高血糖——挑战你的决断力
　　
　　血糖水平很高，短期胰岛素泵强化治疗显著地改善胰岛素β细胞的功能和胰岛素敏感性。
　　接下来的问题是，此时如果医生不能果断地减少胰岛素的剂量或及时停用胰岛素能不发生低血糖吗？低血糖是糖尿病强化治疗的最突出的隐患。低血糖既破坏安全，也破坏达标。要使血糖达标和避免低血糖有时是很困难的。我们面临的一个严峻考验就是早期胰岛素强化治疗达标后如何安全地过渡到长期平稳的血糖控制，这就是强化治疗的“软着陆”。这里面不仅有技术问题、耐心问题、道德问题，还有责任感的问题。
　　试举一例：52岁，男性，糖尿病3年，空腹血糖11.10毫摩尔/升，服优降糖5毫克，每天3次和降糖灵50毫克，每天3次。视力下降1.5年。最近1年开始使用胰岛素，剂量14单位、25单位、14单位，体重增加，空腹血糖10～14毫摩尔/升。出现3次低血糖，意识丧失。视网膜病变恶化。餐后血糖高达21.54毫摩尔/升！属于已积极地治疗，血糖还不达标，但伴有低血糖。
　　低血糖伴高血糖如何处理？我的老师告诉我同时有低血糖和高血糖，首先处理低血糖。这是糖尿病治疗过程中一条重要的原则。也就是说如果使用刺激胰岛素分泌的药物或者胰岛素，出现低血糖同时伴有高血糖，第一步是要消灭低血糖，而不是高血糖。下一步怎么办？不是增加胰岛素的剂量，而是应该减少胰岛素剂量。我们将这个患者胰岛素的用量减到6单位，6单位，6单位，6单位 NPH以后血糖水平凡而变好了：三餐后为 6.6毫摩尔/升、6.4毫摩尔/升、6.3毫摩尔/升。所以在胰岛素强化治疗中，患者同时有低血糖和高血糖，处理低血糖后才能纠正高血糖。
　　再看一例：男性，1.70米，75公斤，空腹血糖水平是15毫摩尔/升。曾服用二甲双胍治疗，一天4次，空腹血糖从15.00毫摩尔/升降到11.00毫摩尔/升，餐后血糖15.00毫摩尔/升。用胰岛素治疗一天总剂量32单位，持续使用7个月。血糖结果：5.00毫摩尔/升、5.80毫摩尔/升，餐后血糖11.70毫摩尔/升、12.70毫摩尔/升。就现在的标准，血糖尚未达标。下一步怎么办？是不是要增加胰岛素剂量？可能大多数人都会增加胰岛素剂量，而且从理论上来说也没错。但是刚才我跟大家提到过，初诊的糖尿病患者，胰岛素强化治疗可能需要3个星期。做3个月不会有更多的改善。而这个患者已经使用了7个月！询问病史，患者晚上有头晕，没有大汗、饥饿，大概10天出现一次低血糖。停药后，空腹血糖6.80毫摩尔/升，餐后血糖10.80毫摩尔/升、10.70毫摩尔/升、8.00毫摩尔/升。可见停药后血糖水平比应用胰岛素时更好！患者追诉，正在服含糖清火药。瞩其全部停服。此后血糖为：空腹5.40毫摩尔/升餐后6.30毫摩尔/升。