糖尿病治疗 找准病因 对症下药 事半功倍

　　        目前认为2型糖尿病胰岛细胞分泌有4种异常：①胰岛素数量异常，如增多或减少；②胰岛素质量异常，即敏感性降低。在糖尿病早期，胰岛功能代偿性分泌，产生了一些低胰岛素活性物质，如胰岛素原和胰多肽；③胰岛素分泌节律异常，如胰岛素释放试验的5个时相值与正常不同，应该出现高峰时却出现了低谷，应该出现低谷时反而出现了高峰。常见的是高峰后移，易引起餐前低血糖反应；④胰岛素分泌时相异常，即第一相胰岛素分泌消失，现常用30分钟胰岛素值代替，称早期胰岛素分泌相。有资料说当空腹血糖＞8mmol/L时，第1相胰岛素分泌大部分消失。以上四种异常可通过胰岛素释放试验得知。不同异常，需用不同的方法治疗。
　　
　　胰岛素数量减少
　　
　　胰岛素释放试验时，1小时胰岛素释放值＜27微单位/毫升者为减少。笔者曾对411例2型糖尿病，进行胰岛素释放试验检查，结果发现47%“减少”、30%“正常”、23%“增高”。对胰岛素减少者可选用磺脲药，如中效的优降糖、达美康；短效的美比达、糖适平、甲磺丁脲；速效的诺和龙（非磺脲类促泌剂）等。肾功能不良者首选糖适平、诺和龙；合并心脏病或糖尿病眼病者首选达美康；餐后血糖明显增高者选用短效磺脲药联合拜糖平；空腹血糖明显增高者选用中效磺脲药或胰岛素。
　　
　　 胰岛素质量异常
　　
　　即胰岛素抵抗敏感性降低。空腹胰岛素常大于25微单位/毫升，或者胰岛素抵抗指数（空腹血糖×空腹胰岛素）÷22.5＞6。因含有部分低活性胰岛素，而使胰岛素敏感性降低。主要表现为肥胖、高血脂和胰岛素抵抗，应选用胰岛素增敏药；若空腹血糖较高者，表示肝胰岛素抵抗为主，用二甲双胍、格华止较好；餐后血糖较高者表示肌肉和脂肪抵抗为主，用文迪雅、瑞彤较好；空腹和餐后血糖均高者两药联用；对餐后高血糖者还需联用拜糖平。
　　
　　胰岛素分泌节律异常
　　
　　即胰岛素释放曲线高峰延迟到2小时后，此型病友若服用磺脲类药物，需提前40～50分钟进服。最好用速效促分泌药（诺和龙）使高峰提前，以便与血糖高峰同步，提高降糖效果。
　　
　　 胰岛素分泌第一相消失（早期分泌相消失）
　　
　　主要表现是餐后高血糖，由于口服葡萄糖耐量试验不容易发现第一相分泌值的高低，故将30分钟前的胰岛素分泌称早期分泌相，可用30分钟胰岛素释放值做诊断参考，值越小表明胰岛素分泌越少。早期分泌相消失可用速效促分泌药，其中瑞格列奈（诺和龙）80%从肾排出，肾病者慎用；那格列奈80%从肝脏排出，肝功受损者慎用。有报告称达美康也有促第一相分泌作用。若能严格在餐前30～40分钟服用短效磺脲药（如美比达），也可使第二相胰岛素分泌值提前，起到速效促分泌药诺和龙的作用。