糖尿病患者全面达标的对策

我国2型糖尿病的治疗现状不理想

糖尿病患者达标状况不佳
   中国糖尿病控制指南中糖化血红蛋白的理想控制目标为<6.5%，而调查表明大部分患者未达标。国内一项研究中，来自40多个医院的200例患者接受了调查，如果按糖化血红蛋白<7%的标准，有60%的患者未达标。但患者总体糖化血红蛋白平均水平为7.8%，似乎优于美国的控制水平。患者平均空腹血糖水平为8.7mmol/L。从血压水平上看，38%的患者患有收缩期高血压，24%患有舒张期高血压，与亚洲其他国家的水平类似。但遗憾的是，其中仅有50%～60%的患者监测血脂。从获得的血脂检测结果看，约48%的患者甘油三酯＞1.7 mmol/L，60%的患者胆固醇＞4.8 mmol/L，HDL（高密度脂蛋白）<1.0 mmol/L的占50%，所以很多患者血脂也不达标。由此可见，实际上很多患者仍不能达标，且目标和现实之间的差距还很大。

糖尿病的后果严重
   糖尿病使心血管疾病死亡危险增加2～4倍。终末期肾病、糖尿病病足所致截肢等问题中，糖尿病是首要的致病原因。解放军总医院1991~1999年的1944例2型糖尿病住院病例中，合并高血压的患者有169例。可见，在2型糖尿病住院病例中，发生大血管病变者的比例很高。

国际糖尿病联盟（IDF）预测，我国糖尿病并发症患者数量在未来的30年中将一直占据全球第2位，且我国的糖尿病患病率会成倍增加，远高于美国的40%，这是一个非常严重的问题。根据卫生部的统计数据， 1974~1999年这25年中，我国糖尿病的死亡率已从3.4%上升到15.4%。分析糖尿病的死亡原因，主要有心血管病变，癌症、感染等。心脏血管病变中，又主要是肾脏病变、脑部病变、糖尿病病足、心脏病变等。

糖尿病的经济负担沉重
   糖尿病的高患病率与严重的并发症所带来的经济负担非常惊人。欧洲8个国家的调查表明，合并微血管并发症将增加70%的治疗费用，合并大血管并发症将增加1倍的费用，同时合并微血管及大血管并发症者将增加3倍多的费用。这无疑是社会经济资源的一个沉重负担。我国首个糖尿病卫生经济资源情况调查研究（由葛兰素赞助）是一项非常客观的科学研究，由我国知名专家邀请相应的英国权威机构协助完成。研究者对十个大中城市的二百多所医院、四百多名医生、两千多例患者进行了调查。无并发症者，每年的医疗费用约为3700元人民币，有并发症者则增至11 000~18 000元，同时合并大血管和微血管并发症者高达3万多元。可见，无论是在欧洲发达国家，还是在我国这样的发展中国家，糖尿病并发症都是糖尿病卫生资源消耗的一个重要部分。另一项调查显示，我国卫生资源总消耗4760亿元人民币中，糖尿病约消耗200亿元，占4.38%。2000年《Diabetes Care》上发表的世界银行的一项经济调查表明，在发达国家，糖尿病的卫生资源消耗约占其总消耗的5%～8%，前苏联和一些发展中国家约占2%～3%。所以从目前的情况来看，中国作为一个发展中国家，糖尿病的卫生经济资源消耗比例之高值得引起重视。

全面干预糖尿病心血管危险因素
    流行病学的证据表明，控制血糖、血脂、血压与控制糖尿病并发症是密切相关的，有效的干预治疗能显著减少糖尿病心血管并发症的发生。目前已形成这样一个概念：若要很好地保护心脏，就必须控制糖化血红蛋白、血压和血脂。糖尿病患者控制这三项指标所获得的益处远大于非糖尿病患者。因此，我们需要对糖尿病患者的心血管危险因素进行全面干预，以促进全面达标。所以多个指南都对达标水平进行了更新。我国规定达标水平为：糖化血红蛋白6.5%，血压130/80mmHg，血脂LDL-C 2.6mmol/L以下；而且还提出，2型糖尿病患者每年最好检测2次糖化血红蛋白，且每次就诊必须同时测量血压，最好每年评估1次血脂水平。但目前贯彻得较差，直接影响了治疗达标。
    我国的糖尿病患者中约有40%未检测过血脂，即使做过血脂检查的患者，也仅有25%进行了血脂的相关治疗[稍优于亚洲的平均水平（约为18%）]。
    因此，在糖尿病的全面达标上，理想与现实之间存在相当大的差距。笔者认为主要的障碍在于以下几点：（1）目前开展的一些运动饮食治疗没有太大的疗效；（2）我们对一些药物治疗的有效性缺乏必要的了解，治疗还是相对保守的，对一些不良反应，如强化治疗会引起低血糖等仍心存顾虑；（3）患者的顺应性差；（4）部分保健机构对一些治疗还了解不够充分。

采取更合理的糖尿病治疗策略
   在评价糖尿病治疗的合理性时，我们发现当前的治疗模式不够合理。糖尿病患者可能既有胰岛素缺乏，又存在胰岛素抵抗，但治疗时一般都按统一模式，即先以运动饮食疗法治疗一段时间，失败了再给予单药小剂量治疗，不行则再加大剂量、联合用药。我国一项调查发现，糖尿病患者中约有25%接受胰岛素治疗，但这25%中的1千多例患者已有15年以上的糖尿病病程，很多患者已患上了糖尿病慢性并发症。因此，治疗还很不充分。
   欧洲一项回顾性调查发现，糖化血红蛋白超过8%的患者还在接受单药治疗，而且超过1年以上。单用磺脲类治疗的2500多例，平均治疗了20个月，其糖化血红蛋白仍维持在8%，医生并未对患者进行调整治疗。在治疗过程中，对患者的监测也相当不完善，半年内仅有64%的患者接受了糖化血红蛋白的检测，80%的患者接受了血压的检测。虽然这些国家的流行病学与糖尿病的管理工作水平较高，但其实际情况离指南的要求还是有差距。所以我们应该积极采取早期联合治疗的措施，这样才能争取到糖化血红蛋白等指标的全面达标。如果血糖控制不佳，联合治疗可以有效地降低糖化血红蛋白水平，也相应降低空腹血糖水平。

重视糖尿病治疗的针对性和个体化
   当前针对性、个体化的治疗还做得不够。如胰岛素抵抗是很重要的方面，但在治疗过程中，许多医生并没有针对患者的具体情况进行改善胰岛素敏感性的治疗；对有β细胞功能损害的患者，也没有较好地控制血糖，以保护β细胞功能；对一些大血管、微血管并发症也未能很好地进行全面干预。胰岛素增敏剂（如马来酸罗格列酮），能够改善组织的胰岛素敏感性，并保护β细胞功能，无论是同磺脲类还是双胍类联用，都可以起到改善胰岛素抵抗、保护β细胞功能的作用。
   鉴于实际达标情况的不尽人意，今后临床医师要针对糖尿病患者的病理生理缺陷，采取个体化治疗、联合治疗，更早、更积极地干预，以实现全面达标，这样才能减少心血管等并发症，降低卫生资源的消耗