面临化疗，乙肝阳性肿瘤患者何去何从

乙型肝炎病毒（HBV）复制和宿主免疫反应决定了乙型肝炎感染的自然病程，即使急性乙型肝炎血清学恢复了，病毒仍有可能在体内持续存在，这样，暴露于HBV的患者或携带者在免疫反应受到抑制的时候就有可能出现感染。

HBV突发及相关症状

HBV突发指有潜在慢性肝炎的患者血清转氨酶水平突然升高，在此之前血清HBV DNA升高。对于血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平突然升高，目前还无统一定义和诊断标准，通常指血清ALT＞5倍正常上限或基线水平3倍以上。很多HBV突发是暂时的，多数患者可无症状，仅肝功能检查发现；有些患者有乏力、恶心和厌食等症状；严重的可有黄疸、肝功能失代偿甚至死亡。有肝硬化基础的患者更易出现严重后果。HBV突发可能代表对HBV免疫反应的自发加强（如在HBeAg的血清转化期）、在免疫抑制药物撤退时免疫反应的“反弹”，或暴露于其他肝损伤的原因，如酒精、药物或其他肝炎病毒感染。

筛查

美国疾病控制与预防中心（CDC）、中国2010年肝病学会指南和欧洲肝脏研究学会（EASL）的指南均建议需要化疗的患者筛查乙肝病毒的现症感染和既往感染的证据。血清学筛查包括HBsAg和HBcAb，进一步的检查包括HBeAg、HBeAb和HBV DNA滴度。

2010年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于接受细胞毒化学治疗患者HBV筛查的临床共识意见，认为即将或已经接受细胞毒性药物治疗的癌症患者，通过常规筛查获益和伤害证据还不足；而对于进行特定细胞毒药物治疗或免疫抑制治疗并有HBV感染或HBV暴露史的患者，由于HBV再激活而发生肝衰竭的危险性会上升。因此，ASCO建议乙肝的筛查仍然需要根据临床判断。

HBV激活的对策

尽管从对照研究来源的证据比较有限，对于有慢性HBV感染的患者在化疗之前和过程中进行抗病毒治疗，被认为能降低HBV再激活的危险性，但筛查和治疗HBV感染不应该耽搁化疗的启动。

各种药物HBV再激活的发生率尚缺乏系统研究，因此是否对所有HBsAg(+)患者都需要建议抗病毒治疗尚不明确。

一般来说，我们给需要改变生物学反应治疗的患者提供预防；另一个选择是密切观察肝脏生物化学指标以及在ALT水平升高的患者中检查HBV DNA，并迅速对那些发生乙肝激活的患者予以抗病毒治疗。多个指南建议需要化疗的HBsAg(+)者应该预防性抗病毒治疗。HBsAg(-)、HBcAb(+)者应该密切监护肝病活动的征象。给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时抗病毒治疗。

预防性应用抗病毒治疗的益处

研究显示，在有HBV再激活危险的患者中预防性抗病毒治疗有益处，最多研究的是拉米夫定。

一项荟萃（Meta）分析研究显示，275例接受化疗的患者接受了拉米夫定治疗，发现减少了HBV再激活和HBV相关的肝炎达到80%-100%。

郑（Zheng）等的Meta分析显示，在285例乳腺癌患者中，拉米夫定预防性应用能够减少HBV激活（P＜0.0001），同时也减少了因此而导致的化疗的中断。

施亚卡斯（Ziakas）等的Meta分析显示，拉米夫定预防性应用与乙肝激活的下降显著相关（RR=0.21）。在应用利妥昔单抗的B细胞淋巴瘤的患者中，抗HBV的预防性治疗能够提高HBsAg(+)患者2.4%的生存率。预防性应用抗HBV者和未预防性用药的患者死于HBV激活的比例分别是1/1000和25/1000。

关于筛查与预防性治疗启动时机的建议

1.在化疗前乙肝感染的高危人群应该检测HBsAg和HBcAb。

2. HBsAg(+)患者计划进行化疗、免疫治疗或肝内动脉药物灌注+栓塞治疗时，无论HBeAg和HBV DNA的状态如何建议立即启动抗病毒治疗，对淋巴瘤的患者支持这一治疗的证据更加充分，尤其是利妥昔单抗治疗和造血干细胞移植的患者。

关于预防性治疗时间的建议

1.持续时间：基线HBV DNA 2000单位/ml)的患者应该持续治疗直到治疗终点，在利妥昔单抗治疗后至少持续抗病毒治疗12个月。

2.对于HBcAb(+)但HBsAg(-)的患者，如果计划器官移植或骨髓移植，或者需要延长化疗，要考虑持续预防性抗病毒治疗。