流速和血管构造对伽玛刀治疗后的脑动静脉畸形

张南大夫

《Acta Neurochirurgica (Wien)》杂志2020年4月26日在线发表意大利米兰Vita-Salute University的Panni P , Gallotti AL , Gigliotti CR ,等撰写的《流速和血管构造对伽玛刀放射外科治疗后的脑动静脉畸形的结果的影响:血流动力学和形态学在闭塞中的作用。Impact of flow and angioarchitecture on brain arteriovenous malformation outcome after gamma knife radiosurgery: the role of hemodynamics and morphology in obliteration.》 （doi: 10.1007/s00701-020-04351-4. ）。

【背景】

很少有研究评估脑动静脉畸形(bAVMs)血管构造与伽玛刀立体定向放射外科(GKSR)反应之间的关系。

为了治疗脑动静脉畸形(bAVMs)[8]，已经开发出几种治疗方法。在已提出的治疗方法中，伽玛刀放射外科（GKRS）的出现是由于与开颅手术或血管内治疗相比，其相对较高的闭塞率和较低的并发症比例。GKRS治疗的缺点是治疗到闭塞的时间间隔以及出血性风险，而在闭塞时间间隔期间出血性风险与自然史的相比无显著性差异。血管构造，包括易损的局灶（vulnerable foci）和畸形本身的血流动力学（hemodynamics of the malformation itself），在预测bAVMs行为方面起着关键作用，特别是在与出血风险的关系方面已得到广泛的研究。很少有研究评估GKRS治疗后bAVM闭塞的血管构造预测因子。在血管构造变量(主要是流速和替代变量)的精确定义、治疗设备(如LINAC或伽玛刀)、以前的治疗和结果等方面存在差异。本研究的目的旨在前瞻性收集经GKRS治疗的bAVM队列中确定独立可靠的GKRS治疗后闭塞的血管构造预测因子。

【方法】

我们研究了一组前瞻性登记的单中心的经GKSR治疗的bAVMs患者，以确定闭塞的独立预测因子，并特别关注血管构造的变量。本研究只包括年龄大于18岁的患者，他们接受了基线数字减影血管造影(DSA)和至少36个月的临床放射影像学随访。

本研究的主要目的旨在确定放射外科治疗后bAVM闭塞的血管建造学特征。纳入只有在伽玛刀治疗前采集到立体定向DSA评估的和第一次伽玛刀放射外科治疗(GKRS)治疗后进行了至少36个月的有效的神经系统和影像学(DSA或MRI)随访的患者。排除了体积分期放射外科治疗的患者以及(1-18岁)儿童患者。既往的治疗(手术或血管内)不被认为是本研究的排除标准。对于每例bAVM，都记录了临床基线、人口统计学、修改的Pollock-Flickinger评分和Spetzler-Martin量表。

我们治疗策略的细节已经在以前描述过。简单地说，在2007年之前一直使用Elekta 公司的C型Leksell伽玛刀，后来被Perfexion型Elekta 公司的Leksell伽玛刀所取代。治疗计划使用GammaPlan系统版本10.1.1生成。患者在GKRS治疗前进行立体定向容积MRI、T2加权MRI和脑部DSA检查，然后传送到计划工作站进行优化治疗。治疗计划由神经外科医生、放射肿瘤科医生和医用物理师共同制定。治疗计划变量已被记录，并可用于本研究中所纳入的每例患者。中位靶体积为2.9 cc(范围为0.08 - 23.5 cc)，平均覆盖率为99%(范围为87 - 100%)，平均边缘剂量为24 Gy(范围为15 - 26 Gy)。平均使用10个等中心点(范围1-34)，V12平均值为7.3 cc(范围0.15-59.7 cc)和V10的平均值为9.6 cc(范围0.26-73 cc)。

血管构造（Angioarchitectural）特点作为治疗方案的一部分,GKRS治疗之前,所有患者接受立体定向DSA(飞利浦Allura FD 20/20)， 头4秒采用每秒2帧的图像帧率，随后是每秒1帧图像采集其余部分,并根据注入血管(例如,颈内动脉ICA或椎动脉)，注射者使用固定的容量和压力指数控制对比剂注入率。所有诊断检查都由同一位神经介入医师(CR、FS、FS和PP)在同一台血管造影设备上进行。我们不会对bAVM动脉进行超选择性微导管插入进行放射外科治疗计划。研究的血管构造学变量已被记录并分类如下。

畸形血管巢

bAVM畸形血管 Nidus已根据基于横断面成像的原始辐射计划确定的体积进行了评估。根据Spetzler-Martin分级定义位置(深部或表浅)和重要功能区(是或否)。根据先前Yasargil和Valavanis提出的定义，畸形血管巢的类型被定义为致密型或弥散型。

动脉部分

供血动脉增粗分为:（1）与对侧血管相比，供血动脉尺寸相同或略显著，无增粗或轻度增粗；（2）供血动脉至少比对侧血管增粗1.5倍。此外，根据先前的定义，供血动脉分为表浅位置和深部位置。

静脉部分

记录引流静脉数目(一支或多支)、深部或浅表静脉系统受累、有无静脉曲张（venous varix）/静脉出口扩张(cesand dilation of venous outlet)的情况。特别是(1)当与对侧静脉相比，引流静脉尺寸相同或仅略显著时，无或轻度扩张；(2)引流静脉扩张至少是对侧静脉的1.5倍。在AVM 畸形血管巢中存在一个混杂的瘘点（a fistulous point intermingled within）被记录为一个变量。

血流流速

通过确定第一次测得的畸形血管巢和第一次显示静脉之间的DSA帧数来估计动静脉通过时间（arteriovenous transit time）等血流模式。高流速被定义为引流静脉与bAVM或供血动脉出现同一帧图像。若显示的畸形血管巢与引流静脉之间存在1帧的差异，则定义为中度流速。当畸形血管巢显影后，>2帧可见静脉引流时，定义为低流速。在验证了血流模式与bAVM闭塞的相关关系后，为了增加我们的结果的再现性和实际应用，我们进一步将动静脉通过时间分为高流速(与之前相同)和非高流速(中等、低)两类。

随访

前2年每6个月对每位患者进行神经系统检查和MRI检查，然后每年进行一次。所有患者在至少3年随访后或MRI提示完全或接近完全的bAVM闭塞后立即行DSA检查。畸形血管巢闭塞定义为:DSA或（患者拒绝血管造影的情况下）MRI上未见畸形血管巢残留则为完全性闭塞；当DSA或MRI随访发现原始畸形血管巢体积缩小90%以上时，为接近完全闭塞；当体积减少超过原来畸形血管巢体积的75%时为次全性闭塞；当缩小幅度限制在原始畸形血管巢体积的50%或更小时，为部分性缩小。在每次随访时更新并发症发生率。在每次门诊就诊时记录先前的抗癫痫药物(AED)方案的修改。随访DSA由未参与原治疗计划的至少10年经验的神经介入放射科医生进行，并与之前的GKRS作比较，以验证治疗的bAVM中的最终变化。

【结果】

共收集191例患者资料。平均随访80个月(范围37-173)，首次GKSR治疗后的总闭塞率为66%。平均剂量高于22 Gy (P =0.019, OR = 2.39, 95% CI 1.15-4.97)，流速分为高流速组和非高流速组(P